ACS - síndrome coronària aguda

IV Samorodskaya,

Professor, Doctor en Ciències Mèdiques

coronària aguda
síndrome

equip multidisciplinari decideix

L'ús dels mètodes moderns de tractament per a la síndrome coronària aguda (ACS)
- un terme que denota qualsevol grup de signes o símptomes clínics
permetent sospita aguda de l'infart de miocardi (MI) o inestable
angina de pit, dóna l'esperança d'una reducció significativa a l'hospital
la mortalitat i millorar el pronòstic en el període a llarg termini.

Fa uns quants anys, les tendències d'investigació i internacionals estan
resumeix la Societat Científica de tota Rússia de Cardiologia en les recomanacions russes en el diagnòstic
i tractament de pacients amb infart de miocardi amb elevació del segment ST (2007), sense elevació del ST i l'angina inestable (2006). El 2010, publicat per la recomanació europea
Societat de Cardiologia (ESC) en l'elecció dels mètodes de revascularització miocàrdica, les directrius nacionals per al maneig de pacients amb SCA a Austràlia
Gran Bretanya, els resultats de la internacional
consens sobre el maneig dels pacients amb SCA. el 2013
Americana del cor
Societat (ACC / AHA) ha actualitzat
recomanacions per al maneig dels pacients amb SCA
Elevació del segment ST.  

La decisió sobre tàctiques
el maneig del pacient en ACS com una elevació tan sense elevació del segment ST no sempre és especialment senzill, sovint requereix la participació multidisciplinària
un equip d'especialistes amb base a les directrius clíniques, curs de la malaltia, l'edat del pacient, condicions
cuidar. Al mateix temps en tots els pacients amb sospita de SCA
ha de realitzar un electrocardiograma (en absència de
canvis o dades qüestionables requerides repeteixen intervals de gravació 15
-30 minuts, depenent de la condició clínica del pacient), i els possibles nivells d'estudi
per els enzims cardíaques, es considera l'ús obligatori de l'aspirina. a
Totes les recomanacions es prefereixen les tècniques endovasculars
revascularització miocàrdica en presència d'un personal qualificat amb experiència.
La teràpia fibrinolítica (com una primera etapa de proporcionar atenció als pacients amb SCA amb elevació del segment ST) segueix sent rellevant per a aquestes situacions,
quan és impossible dur a terme la col·locació de stents
durant 120 minuts després de
aparició de dolor (en absència de contraindicacions i si ja que el dolor no era més que
12 hores). Quan SCA sense elevació del segment ST fibrinolític
teràpia no s'administra.

Si el risc d'atac cardíac i / o la seva
altes complicacions

participants
la creació d'un assessorament professional a Europa, els Estats Units creu que l'aplicació de
angiografia coronària dins de 2 hores des del moment de l'admissió
es recomana si un pacient amb un atac d'angina de antecedents mèdics
el tractament dels símptomes persisteixen o reapareixen
angina va observar canvis dinàmics del segment ST, suggerent de desenvolupament dany
o infart de miocardi; hemodinàmica
inestabilitat, arítmies ventriculars significatives. Realització de l'angiografia (amb la subsegüent
revascularització) durant 24 hores després de l'ingrés del pacient a un hospital amb ACS es recomana en cas d'alta
risc d'infart de miocardi, que amenaça la vida
complicacions i mort. calendari similar de l'angiografia coronària es recomana en
Quan es requereixi diagnòstic diferencial d' ACS amb una altra
condicions urgents (embòlia pulmonar, dissecció
aneurisma aòrtic). En els casos de síndrome coronària aguda sense elevació del segment ST amb baix risc que amenaça la vida
complicacions i mort durant l'estada a l'hospital
de tractament, però persistents símptomes de l'angina de pit i / o isquèmia induïda
durant la prova de càrrega, l'angiografia coronària seguida de revascularització a
necessari i possible, és aconsellable dur a terme en un període determinat
hospitalització dins de les 72 hores després de l'admissió. en el
si el pacient és admès en un centre mèdic, on és impossible
realitzar una angiografia coronària, es transfereix a l'hospital apropiat (per exemple
Vascular Centre Regional).

comuna
considerat la col·locació de stents tàctica (stent recobert de fàrmac
o sense recobrir) amb el tromboekstratsiey artèria relacionada amb l'infart (en
cal), mentre que l'elevació ACS c
segment ST
independentment de l'aplicació i l'efecte de la teràpia fibrinolítica (segons
Les recomanacions de l'ACC 2013 després de la teràpia fibrinolítica es recomana dur a terme
FCT i col·locació de stent és no abans de
2-3 hores). Si la síndrome coronària aguda sense elevació del segment C ST, excepte artèria de l'infart, hi ha serioses
estenosi en altres artèries, la col·locació de stents d'emergència es realitza només
per a les persones amb insuficiència cardíaca greu i / o xoc cardiogènic. en una altra
casos la col·locació de stent tardana es porta a terme - la necessitat i l'oportunitat de
decidit després de l'estrès posa a prova abans de la descàrrega de la pacient des
hospital. D'acord amb les recomanacions dels experts dels Estats Units de 2013, sense stents
El recobriment es fa servir preferiblement en els casos en què el pacient té
malalties i condicions amb un alt risc de sagnat, alta probabilitat,
que el pacient no compleix aquí a un any de règim antiplaquetari dual
teràpia, i és probable per realitzar la cirurgia subsegüent
operacions. A més, les recomanacions indiquen que l'elevació del segment C ACS ST col·locació de stents després de 24 hores des del moment de la seva
El desenvolupament no es mostra en els casos 1-2 lesions vasculars en absència de
signes preservació de la isquèmia miocàrdica. En casos rars (sota certes
situacions) realitzen l'angioplàstia.

La decisió sobre el mètode de revascularització en pacients amb síndrome coronària aguda sense segment ST augment, i en ACS c elevació del segment ST, però en absència de
estrenyiment local de coronària de les artèries coronàries, sens dubte "culpable" en
ACS o té la malaltia de múltiples gots, en què la posada en pràctica de
La col·locació de stents és tècnicament impossible o riscos que ultrapassin la capacitat de les
l'avantatge és rebuda per diversos experts (cirurgià cardiovascular,
cardiòleg, un especialista en el camp de la
diagnòstic endovascular i tractament) amb el
, Avaluació de dades angiogràfic reserva de flux fraccional clínica,
el pronòstic a llarg termini esperada.

suport amb medicaments
necessàriament

Quan SCA amb elevació del segment ST molts experts creuen que les tàctiques actuals dels pacients en el
Depèn en gran mesura del sistema de salut del país
(Regió) per realitzar la intervenció endovascular primària (sense previ
trombòlisi) durant 2 hores en el desenvolupament dels símptomes clínics en un pacient.

Si s'espera que el temps des del primer contacte amb el pacient
el personal mèdic abans de realitzar l'angiografia coronària seran més que 2
hores, els pacients
(En absència de contraindicacions) ha de dur a terme la trombòlisi amb
lliurament posterior a la clínica per l'angiografia de realitzar i la revascularització
de miocardi dins de 3-24 hores. En aquests casos, si el fons de la trombòlisi
Elevació del segment ST va retenir més de 50% del nivell i / o retrosternal inicial
dolor, el pacient mostra una angiografia coronària d'emergència. Si té èxit,
trombòlisi angiografia coronària i la revascularització (si està indicat) pot
dur a terme dins de les 24 hores. Les recomanacions van declarar que
revascularització pot millorar el pronòstic i la seva implementació a través 24-60
hores després de l'aparició dels símptomes clínics, però només en els casos en
Hi ha angina recurrent i / o isquèmia miocàrdica detectada durant
estudis instrumentals.

fora
Depenent del tipus de SCA i el mètode de revascularització és obligatòria
suport de drogues, que inclou antiplaquetari,
la teràpia antiplaquetaria, la teràpia dels beta-bloquejants, inhibidors de la conversió de l'angiotensina
enzim, les estatines. La teràpia amb medicaments s'ajusta individualment
Depenent de la forma de la gravetat d'ACS, patologia presència soputsvuyuschie. la
Aquesta publicació se centrarà només en la teràpia antiplaquetaria,
mètodes que s'acompanyen de la revascularització miocàrdica.

elevació del segment ACS sense S T

la
aquests casos mètodes de revascularització endovasculars
designat una "teràpia doble 'antiplaquetari oral, que inclou
àcid acetilsalicílic (ASA) i el clopidogrel (o prasugrel o
ticagrelor). ASA s'assigna a la primera recepció de 150-300 mg (250-500 mg o en la forma d'
a / en bolo), seguit d'una dosi de dosi de càrrega de 75-100 mg / dia
600 mg de clopidogrel (el més aviat possible) seguit de l'administració de 75
mg / dia durant 9-12 mesos prasugrel - dosi de càrrega de 60 mg, seguida de
prenent 10 mg / dia, o ticagrelor - 180 mg de dosi de càrrega, seguit de
prenent 90 mg 2 vegades al dia. Les indicacions per a l'ús addicional
inhibidors de GPIIb-IIIa es consideren d'alt risc de trombosi intracoronària en pacients sotmesos a angioplàstia i / o la col·locació d'stents
artèries coronàries.

la
recomanacions NICE (UK) constata que
Els pacients amb alt risc d'esdeveniments cardiovasculars (projectat 6 mesos
mortalitat del 3%) i es van sotmetre a una angiografia coronària i la revascularització
dins de les 96 hores des del moment de la rutina d'admissió mostra
nomenament de eptifibatida o tirofiban. L'abciximab és designat com una teràpia,
acompanya la revascularització endovascular si no hi ha
Possibilitat d'assignar altres inhibidors de la glicoproteïna IIb-IIIa. Cal assenyalar que, en
A diferència de la guia NICE recomanacions (UK)
Societat Europea de "preferència" Cardiologia es dóna abciximab (Grau
indicacions I), al mateix temps eptifibatida
o tirofiban configuren la classe IIa.

L'elecció i dosi
anticoagulants per a realitzar l'angiografia
revascularització en pacients sense SCA
elevació del segment ST determina basant-se
L'estratificació de risc de complicacions trombòtiques, isquèmic i hemorràgic. En molt alt risc
esdeveniments isquèmics (per exemple, quan la inestabilitat hemodinàmica refractari en perill la vida arítmies) pacient
directament amb raigs X i se li assigna
heparina no fraccionada (HNF) com / en un bolo de 60 U / kg amb subsegüent
infusió durant la revascularització en conjunció amb un doble
teràpia antiplaquetaria. Amb alt risc de sagnat pot ser utilitzat
monoteràpia bivalirudina bolo de 0,75 mg / kg seguit d'una infusió de 1,75
mg / kg / h. Per als pacients amb un risc mitjana d'esdeveniments isquèmics (per exemple,
hemodinàmica estable, però una prova de troponina positiva, en recaiguda
angina, canvis dinàmics en el segment ST), que està prevista per a procediments invasius 24-48
Hi hores següents opcions de tractament abans de l'angiografia coronària
planejat revascularització miocàrdica endovascular:

• Per als pacients <75 anys

L'heparina no fraccionada 60 U / kg en forma de sobre / a bolo,
a continuació, la infusió sota el control del temps de tromboplastina parcial activada
(APTT) o enoxaparina 1 mg / kg s.c. x 2 per dia o fondaparinux 2,5 mg / dia
Bivalirudin subcutània o 0,1 mg / kg com a / en un bolo seguit d'infusió
0,25 mg / kg / hora

• Per als pacients ≥ 75 anys

L'heparina no fraccionada 60 U / kg en forma de sobre / a bolo,
a continuació, la infusió sota control APTT

O enoxaparina 0,75 mg / kg x 2
dia fondaparinux o 2,5 mg dia per via subcutània / o bivalirudina 0,1 mg / kg com una
I / bolo seguida d'una infusió de 0,25 mg / kg / h.

a
pacients amb un baix risc d'esdeveniments cardiovasculars (sense augmentar
troponina i ST canvis en el segment), més conservador previst
tractament i fondaparinux assignat (2,5 mg / dia per via subcutània) o enoxaparina (1
mg / kg s.c., 2 vegades al dia en pacients ≥ 75 anys - 0,75 mg) i heparina no fraccionada (60 U / kg
com en / de bolo, seguit d'infusió sota APTT control).

SCA amb elevació del segment ST  

en aquest
situació clínica se li assigna una teràpia de "doble" ACK antiplaquetari (150-300 mg per via oral o
250-500 mg com / en un bolo seguit de l'administració de 75-100 mg / dia) i prasugrel
(60 mg de dosi de càrrega seguit de l'administració de 10 mg / dia), o dosi ticagrelor (càrrega de 180 mg
seguit de l'administració de 90 mg 2 vegades al dia) o clopidogrel (dosi de càrrega 600
seguit de l'administració
75 mg / dia). Les recomanacions de la Societat Europea de Cardiologia diu que
prasugrel i clopidogrel ticagrelor més eficaç en termes de reducció
freqüència combinada punts finals isquèmiques i trombosi de l'stent en pacients
MI amb elevació del ST, i no augmenta el risc de
hemorràgia greu. D'acord amb les recomanacions de la CUL 2013 no és prasugrel
Es recomana per a pacients amb
antecedents d'accident cerebrovascular o AIT. En el cas que abans d'entrar al
institució mèdica per fer l'angiografia coronària i el pacient la col·locació de stents
fibrinòlisi es va realitzar i va ser menys de 24 hores i per al mateix període que no es van utilitzar
clopidogrel (prasugrel), llavors la dosi de càrrega de clopidogrel és 300 mg,
Prasugrel és una 60 mg.

En alt risc
trombosi intracoronària, juntament amb la teràpia antiplaquetaria dual
Es recomana l'ús d'inhibidors de GPIIb-IIIa (abciximab / v bolo de 0,25 mg / kg seguit d'una infusió de 0,125 mg / kg / min a
el nivell màxim de 10 mg / min durant 12 hores.). En l'actualitat no hi ha és
inhibidors de GPIIb-IIIa concloent evidencia una major eficiència quan s'usa en
prehospitalària o abans del cateterisme.

com una
s'utilitza la teràpia d'anticoagulació HNF (en / in bolo de 60 U / kg en combinació amb un inhibidor de GPIIb-IIIa o / bol 100 U / kg sense
GPIIb-IIIa) inhibidor. Bivalirudina com monoteràpia en lloc de HNF en combinació amb un inhibidor de la glicoproteïna IIb-IIIa segons el recomanat pel CAC 2013
Es recomana per a pacients amb alt risc d'hemorràgia major (en bolo de 0,75 mg / kg seguit d'una infusió de 1,75
mg / kg / hora); Al mateix temps, el fondaparinux no es recomana a causa del alt risc
trombosi del catèter.

D'acord amb la declaració es dedueix de
la teràpia antiplaquetaria dual de l'hospital s'utilitza durant almenys 12 mesos.

Particular, s'ha de prestar atenció a la combinació de
clopidogrel i els inhibidors de la bomba de protons, comunament utilitzats per a la prevenció de
sagnat gastrointestinal. D'acord amb el consens del grup de treball per a la prevenció de la trombosi
i complicacions hemorràgiques ICSI ús de medicaments per a pacients combinats
no es mostra baix risc d'hemorràgia GI, el seu ús concurrent ha de ser individualitzada sobre la base de
tenint en compte els beneficis i riscos. només
PPI medicaments del grup - pantoprazole - no és un "competidor" klopidoglelya
per l'isoenzim CYP2C19. D'altra banda
sense assajos clínics d'alta qualitat per avaluar l'efecte de l'articulació
l'aplicació de pantoprazol i clopidogrel
per reduir el risc d'cardiovascular concurrent i hemorràgic
complicacions. Alternativament PPI pot H2 bloquejadors dels receptors - famotidina, ranitidina.

la medicació de rutina
teràpia

Els betabloquejants són assignats en les primeres 24 hores des del moment de tots els pacients amb SCA
en absència d'insuficiència cardíaca amb síndrome de baixa despesa,
xoc cardiogènic i contraindicacions estàndard per a l'ús d'aquest grup de fàrmacs.
bloquejadors beta Admissió van continuar durant tot el període d'hospitalització i després de
declaracions.
inhibidors de l'ECA són nomenats
Tots els pacients amb infart de miocardi anterior, la fracció d'ejecció menor de 40% en absència de
contraindicacions. Si hi ha contraindicacions per inhibidors de l'ECA s'utilitzen bloquejadors
receptor d'angiotensina II. antagonistes
aldosterona indicada en pacients amb insuficiència cardíaca simptomàtica
i / o la presència de diabetis. L'ús prolongat de totes les estatines mostrat
pacients amb SCA (no hi ha contraindicacions).