Història d'un cas d'interès: un exemple de l'escriptura

A Rússia, el concepte d ' "història clínica" havia conegut ja al segle 18. Història (De la sentència grega, la decisió.) - opinió d'un metge: en la salut del pacient, els símptomes de la malaltia, les seves causes, diagnòstic, tractament inicial i els seus resultats. història clínica és un document mèdic document de negocis obligatòria al respecte i serà discutit en aquest article, que serà considerat el seu tipus, les condicions, la redacció i la plantilla.

tipus epicrisi

Opinió sobre els resultats del tractament és quan el pacient s'ha recuperat i va ser donat d'alta dolechivatsya aquest cas la història es diu - Descàrrega. S'hi formulen recomanacions per al seu maneig ulterior del pacient. En post mortem pacients van ser epicrisi morts, en el qual la causa de la mort establerta. A certs intervals durant la malaltia, generalment un cop cada 10-14 dies és la història d'un cas addicional, que va ser nomenat - historial cas històric.

La història de la malaltia es porta a terme cada dia. En el tercer dia de la malaltia o si el pacient està a l'hospital per més de deu dies o la necessitat de transferir a un altre metge, ple d'història històric cas, que descriu la condició del pacient, el propòsit de les mesures de diagnòstic mèdic. La descripció pot variar depenent del que el seguiment està ple, la gravetat de la malaltia del pacient, instal·lat o no diagnosticada.

condicions

• Si el diagnòstic no és, en epicrisi discutir el diagnòstic presumptiu, passos de diagnòstic per a la confirmació.
• Si el diagnòstic ja està instal · lat, es descriu l'etapa de la malaltia, el seu pronòstic. Descriu les queixes del pacient, de laboratori i les investigacions instrumentals.
• epicrisi Més tard-etapa descriu l'eficàcia del tractament, la dosi de fàrmacs bàsics, els canvis en la teràpia. Determinat a més tàctiques de tractament del pacient.
• En el curs greu de la malaltia, en aquest document es fa més sovint si cal.

principal

De fet, la història del cas resumeix l'etapa passada de la malaltia i suggereix noves mesures. Cas clínic - és la capacitat de compartir informació sobre un pacient entre les institucions mèdiques. Especialment seguir estrictament la transferència de dades dels pacients que han descobert la tuberculosi, el càncer, les malalties mentals, malalties de transmissió sexual, malalties cardio-vasculars.

exemple

Així és com per completar la història cas històric - un exemple d'escriptura.

03/20/11. K.D.A. pacient, de 6 anys d'edat, el lloc de residència va ser diagnosticat amb cirrosi del fetge. Va ser enviat al departament de gastroenterologia de l'OTSC Moscou, on el diagnòstic no va ser confirmat, la transformació de la vena porta, es va trobar esplenomegàlia. Va ser traslladat al Ministeri d'Agricultura №2 OTSC per al seu posterior examen i tractament. Va admetre a la 3.5.11. Un estat de gravetat moderada. hepàtica activa no és palpable, melsa 6 cm. An. normal de l'orina, en. Sang - HB - 112 Llac. - 3.4, er. - 4.2, pf. - 70, la fórmula a la norma. B \ x Sang - tots els indicadors són normals. UZGD: fetge sense canvis estructurals significatius, les parets de la conca del portal densa 108h60 mm, la proliferació del teixit connectiu, pàncrees: 16h15h18 mm, la melsa s'engrandeix, 124h46 mm. La transformació de la vena porta. EGD: al c \ i n 3 \ 3 4 venes esofàgiques determina: 3,3,5,6 mm cianòtica, temps, amb múltiples nodes, amb la transició a un conjunt de l'estómac. Conclusió: EW 4 graus. El reflux gastroesofàgic. CT angiografia: mesentèrica superior Viena 8 mm, d'expansió conductes biliars intrahepàtics 5 i 10 mm. El diagnòstic es confirma.

16.03.11g. Es va dur a terme l'operació "branca esquerra Revisió de la vena porta. Formació splenitis-renal anastomosi de costat a costat. La lligadura de la vena gonadal esquerra ". N / un període es va veure complicada per pneumònia lobar del costat dret. antibacterià Portada a terme, la teràpia d'infusió. N / O de control (3a p / nit): Una. Orina - arterial normal: HB - 118 Llac. - 7,6, er. - 4.4, pf. - 160, la fórmula és OK. D \ x sang: proteïna - 62 g / l (normal 60) 35 Albúmina (taxa de 35 g / l), la bilirubina 18.9 (norma 14 micromol / litre), ALT - 63 (velocitat de fins a 45 UI / l), els altres indicadors són normals.

Es va programar durant 9-10 dies després de la cirurgia per eliminar les costures, que EGD. Quan la dinàmica positiva es preparen per a la descàrrega.

Epicrisi (exemple anterior) dispensari del pacient

Va ser un exemple de pacient epicrisi etapes ficat al llit en un hospital. Però encara hi ha una història històric cas del dispensari pacient. Es necessita aquesta història del cas per fer un seguiment de l'eficàcia d'un examen mèdic profilàctic. es necessita un examen clínic per millorar la salut de la població, per millorar la seva eficiència. L'examen clínic a ser persones sanes: dones embarassades, nens, estudiants, empleats d'empreses amb les condicions de treball perilloses, persones en estret contacte amb la població (treballadors de la indústria d'aliments, treballadors de la salut, etc.), així com sofrint de qualsevol malaltia.

etapes de l'examen clínic

• L'examen clínic inclou 3 etapes.
• És un obligatòries les inspeccions de rutina en les empreses o els exàmens dels dispensaris (nens, estudiants) per tal d'avaluar l'estat de salut, per identificar el més aviat possible tots els processos patològics.
• Constantment dur a terme la vigilància de persones, preses en compte el dispensari. La durada de l'observació depèn de la naturalesa de la malaltia i varia d'un mes al final de la vida del pacient.
• Anàlisi del dispensari. Al final de cada any, el metge a càrrec omple la història del cas històric de la pacient al dispensari. Va compilar en dos exemplars: un en l'expedient del pacient ambulatori, i l'altre - en un formulari especial, que es dóna a l'oficina d'estadístiques per al processament centralitzat de les dades de reconeixement mèdic, que avalua la seva eficàcia.

plantilla

Això és el que hauria de ser una història clínica d'interès: una plantilla que han d'estar presents elements com ara:

• Cognom, nom, data de naixement, quants anys complets, lloc de residència.
• Sense embolicar un diagnòstic raonable.
• queixes dels pacients.
• Història de la malaltia.
• La condició inicial del pacient.
• De laboratori i altres proves.
• La consulta amb els especialistes.
• Quin tractament es va dur a terme. Ja sigui que es va dur a terme la prevenció de malalties. Si es porta a terme cap operació, es descriu el curs de l'operació de anestesiat, el curs de la malaltia. Com ha canviat l'estat de salut del pacient, reduir o augmentar el nombre d'exacerbacions tan canviat el nombre de dies d'incapacitat.
• Estimació es realitza (millora, deteriorament, sense canvis).

Epicrisi donada per signar el departament policlínica cap.

conclusió

Tots els nens han de ser examinats per un metge cada any, i en 1 any, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 anys d'edat realitzen dispensari més profund. Als 18 fita història del cas es fa en la traducció de l'home que va créixer en les clíniques dels nens en els adults.

D'aquesta manera, la història del cas de referència està compilat per a cada persona, a partir del seu naixement i és un document vinculant de qualsevol persona, en la medicina, que s'equipara al passaport. D'acord amb això, va estudiar la història de la malaltia, amb la qual el pacient busca ajuda mèdica.

Val la pena dir que la història del cas es denomina "targeta" de la gent, és amb aquest nom per tot enfrontat.